Terapia termiczna EyeBag w leczeniu zespołu suchego oka w przebiegu niewydolności gruczołów Meiboma

Wstęp

Zespół suchego oka (ZSO, Dry Eye Syndrome – DES) – podstawowe zaburzenie powierzchni oka (Ocular Surface Disease – OSD) – jest jednym z przewlekłych schorzeń najczęściej spotykanych w codziennej praktyce okulistycznej. Na podstawie przyczyn występowania ZSO rozróżnia jego dwie postacie: spowodowaną nadmiernym parowaniem filmu łzowego (Evaporative Dry Eye – EDE) oraz występującą wskutek niedoboru wodnej składowej filmu łzowego (Aqueous-Deficient Dry Eye – ADDE) (1). Około 80% przypadków ZSO to postać z nadmiernym odparowywaniem, indukowana głównie nieprawidłowościami w strukturze i funkcji gruczołów Meiboma. Dysfunkcja gruczołów Meiboma (Meibomian Gland Dysfunction – MGD) zatem jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń powierzchni gałki ocznej; wtórnie i/lub pierwotnie jest związana z zaburzeniami stabilności i integralności filmu łzowego, czyli ZSO. Dysfunkcja gruczołów Meiboma najczęściej jest definiowana jako przewlekłe zablokowanie ujść gruczołów Meiboma z towarzyszącymi mu zmianami ilościowymi lub/i jakościowymi wydzieliny gruczołów. Te nieprawidłowości prowadzą do zaburzeń filmu łzowego, objawów ZSO, klinicznych objawów zapalenia brzegów powiek oraz zaburzeń powierzchni oka. W większości przypadków występują obustronnie i mają jednakowy stopień zaawansowania (2–5). Prawidłowe odparowywanie wody z łez wynosi 33% całkowitej objętości filmu łzowego; w przypadku ZSO i/lub MGD sięga 50% (ISOPT 2014). Wciąż poszukujemy minimalnie inwazyjnego parametru, który mógłby służyć skutecznemu rozpoznaniu tego schorzenia oraz ocenie jego leczenia. Kwestionariusz OSDI (Ocular Surface Disease Index) spełnia te oczekiwania. Jest to proste i przystępne narzędzie, które charakteryzuje się wysoką czułością i specyficznością, pozwala odróżniać osoby zdrowe od osób cierpiących na ZSO oraz oceniać zaawansowanie tych zaburzeń. Kwestionariusz OSDI to również obowiązujący i niezawodny instrument służący kwalifikacji stopnia ciężkości choroby (stan prawidłowy, ZSO: łagodny, umiarkowany, ciężki) oraz jej wpływu na funkcjonowanie pacjenta w życiu codziennym (6, 7). Terapia termiczna EyeBag w leczeniu zespołu suchego oka w przebiegu niewydolności gruczołów Meiboma Rozpoznanie MGD stawia się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego: morfologii brzegów powiek wraz z oceną wydzieliny z gruczołów (ekspresja MG).

Materiał i metody

Do badania włączono 50 pacjentów (100 oczu), 38 kobiet, 12 mężczyzn, z objawowym ZSO w przebiegu MGD, u których zastosowano termoterapię z użyciem kompresu termicznego MGDRx EyeBag. Spośród wszystkich pacjentów wyodrębniono grupę użytkowników soczewek kontaktowych (Contact Lens – CL) (18 osób: 10 – miękkie soczewki kontaktowe, 8 – sztywne gazoprzepuszczalne soczewki kontaktowe – RGP). Średnia wieku wynosiła 49,4 roku (36,1 dla grupy noszącej soczewki kontaktowe i 54,8 dla pozostałych pacjentów). Kompres MGDRx EyeBag to wypełniony nasionami siemienia lnianego woreczek, obszyty z jednej strony srebrnym jedwabiem, a z drugiej wełną czesaną, podgrzewany za pomocą kuchenki mikrofalowej przez około 30 sekund. Pacjentom zalecono stosowanie kompresu termicznego MGDRx EyeBag 2 x dziennie przez 10 minut przez pierwsze dwa tygodnie oraz 1 x dziennie przez 10 minut przez kolejnych sześć tygodni. Po każdym kompresie rozgrzewającym zalecono masaż powiek. W badaniu przedmiotowym ocenie poddano stan brzegów powiek na podstawie ośmiu centralnych ujść gruczołów Meiboma powieki dolnej. Oceniono drożność ujść w skali 0–3, wg której 0 to wszystkie ujścia drożne, 1 to 3–4 ujścia
drożne, 2 to 1–2 ujścia drożne, 3 to wszystkie ujścia niedrożne. Jakość meibum uzyskanego po uciśnięciu powieki dolnej oceniono
w skali 0–3, wg której 0 to wydzielina przezroczysta o prawidłowej gęstości, 1 – mętna o nieprawidłowej gęstości, 2 – męta i ziarnista, 3 – ciastowata o konsystencji pasty do zębów. Wynik oceny brzegów powiek stanowiła łączna punktacja określająca drożność i jakość wydzieliny. Oznaczono także czas przerwania filmu łzowego (Tear Film Break-up Time – TBUT) oraz barwienie spojówkowo-rogówkowe fluoresceiną wg Oksfordzkiego Systemu Barwienia Fluoresceiną (Corneal Fluorescein Staining – CFS) (ryc. 1.). Do pomiaru nasilenia subiektywnych dolegliwości użyto kwestionariusza OSDI (Ocular Surface Disease Index), a kryterium włączenia stanowił wynik powyżej 12 (ryc. 2.). Pacjentów zapytano, jak oceniają skuteczność terapii i jej tolerancję, a użytkowników soczewek kontaktowych, jak oceniają komfort ich noszenia. Wszystkich objęto badaniami i poproszono o wypełnienie kwestionariusza po 2 tygodniach i po 8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia.

 

Ryc. 2. Kwestionariusz OSDI.
Fig. 2. OSDI Questionnaire.

Wyniki

Po dwóch tygodniach stosowania kompresów termicznych EyeBag 2 x dziennie przez 10 minut z następowym masażem powiek uzyskano znaczną poprawę stanu brzegów powiek: redukcję objawów przedmiotowych w punktowej skali z wartości średniej 2,903 przed rozpoczęciem terapii do 1,569 po dwóch tygodniach leczenia (wykres 1.). Początkowo TBUT wynosił średnio 3,4 s, a po dwóch tygodniach termoterapii 5,5 s (wykres 2.) Uzyskano redukcję barwienia w skali CFS z 1,3 do 0,7 (wykres 3.). Subiektywne odczuwanie dolegliwości zmniejszyło się o ponad 40% (wskaźnik OSDI wyjściowo wynosił 43,4, po dwóch tygodniach terapii 25,5 – wykres 4.). Według 26% pacjentów objawy ZSO ustąpiły istotnie, wg 62% – ustąpiły częściowo, a wg 12% – nie uległy zmianie. Żaden pacjent nie zaobserwował całkowitego ustąpienia ani nasilenia dolegliwości (wykres 5.). Pacjenci oceniali tolerancję termoterapii EyeBag, wg 48% badanych była ona bardzo dobra, wg 44% badanych – dobra, wg 8% badanych – zadowalająca, nikt nie ocenił, aby była niezadowalająca. W grupie użytkowników soczewek kontaktowych uzyskano większą poprawę wszystkich parametrów (ocena brzegów powiek, TBUT, CFS – wykres 6.) oraz większą subiektywną poprawę wg kwestionariusza OSDI (wykres 7.). Codziennie termoterapię stosowało 22% badanych – 2 x dziennie przez dwa tygodnie.

Badani przyznali, że przez kilka dni (najczęściej 2–6 dni) stosowali kompres 1 x dziennie, lecz w pozostałe dni stosowali się do zaleceń w pełni – 58%, regularnie nie stosowało się do zaleceń 20% badanych (przez kilka dni całkowicie nie stosowali terapii, w pozostałe dni zaś stosowali ją 1 raz lub 2 razy dziennie). Po kolejnych sześciu tygodniach terapii (1 x dziennie 10-minutowy kompres EyeBag z następowym masażem powiek) uzyskano dalszą poprawę badanych parametrów, lepsza też była ocena subiektywna. Według zastosowanych kryteriów ocena stanu brzegów powiek wyniosła średnio 1,242 pkt. Średnia wartość TBUT wydłużyła się do 8,2 s. Średnie barwienie w skali Oksford wyniosło 0,6. Utrzymała się niewielka różnica w wartościach ocenianych parametrów, które porównywano u noszących soczewki kontaktowe i u pozostałych pacjentów. Średnia wartość wskaźnika zaburzeń powierzchni oka OSDI po ośmiu tygodniach od rozpoczęcia termoterapii wyniosła 17,7. Według subiektywnej oceny pacjentów objawy ustąpiły całkowicie u 8% badanych, zmniejszyły się istotnie u 44% badanych, ustąpiły częściowo u 38% badanych i nie uległy zmianie u 10% badanych, u żadnego z pacjentów nie uległy nasileniu. Tolerancja terapii utrzymała się na wysokim poziomie (wykres 8.)

Niezbędnym elementem terapii jest masaż brzegów powiek i mechaniczne wyciśnięcie wydzieliny bezpośrednio po ogrzaniu, kiedy ma ona najmniejszą lepkość. Takie postępowanie, tj. termoterapia z masażem powiek, oraz profesjonalna higiena brzegów powiek są rekomendowane przez Tear Film & Ocular Surface Society i ujęte w opracowanych wytycznych jako podstawowa terapia w leczeniu wszystkich stadiów MGD, łącznie ze stadium bezobjawowym (raport jest dostępny w języku polskim na stronie tearfilm. org) (3). Warto zauważyć, że używanie preparatów nawilżających jest zalecane jako opcjonalne uzupełnienie terapii podstawowej od drugiego stadium MGD, w praktyce zaś często spotyka się stosowanie sztucznych łez jako jedyną formę leczenia ZSO niezależnie od przyczyny jego powstania, jest to jednak działanie jedynie objawowe i często przynosi ograniczony, krótkotrwały efekt. Należy również pamiętać, aby do higieny brzegów powiek zalecać profesjonalne, przeznaczone do tego preparaty, które nie zaburzają warstwy lipidowej filmu łzowego. Szampony czy inne powszechnie stosowane kosmetyki, mające właściwości detergentów, niszczą tłuszczową powłokę na powierzchni oka, niwecząc efekty całej terapii.

W badaniu szczególny nacisk położono na ocenę subiektywnych dolegliwości, gdyż podstawowym problemem pacjentów z ZSO jest obniżenie komfortu życia, a celem leczenia jest jego poprawa. Dolegliwości związane z suchością oczu typowo nasilają się podczas czynności wymagających skupiania uwagi, takich jak czytanie, praca przy komputerze czy oglądanie telewizji, wówczas częstość mrugania drastycznie maleje, nawet do 0–1 raza na 30 s (standardowa częstość mrugania to około 15 razy na 30 s), i są dodatkowo intensyfikowane przez niekorzystny wpływ środowiska, np. przez urządzenia klimatyzacyjne w pomieszczeniach. Tak długie okresy przerwy między mrugnięciami powodują, że film łzowy nie jest w stanie zachować swej integralności nawet u wielu zdrowych osób (za prawidłowy TBUT przyjmuje się > 10 s), a współczesny styl życia w dużej mierze związany z długotrwałą pracą z bliska jest przyczyną coraz silniejszego odczuwania dolegliwości suchego oka. Biorąc pod uwagę, że początkowo czas przerwania filmu łzowego u pacjentów z badanej grupy wynosił średnio 3,4 s, a u wielu oscylował w okolicy 1 s lub był zerowy (przerwanie filmu następowało w momencie otwarcia oczu), nie dziwi fakt, że wyjściowy średni wskaźnik zaburzeń powierzchni oka – OSDI, pozwalający obiektywnie ocenić nasilenie subiektywnych dolegliwości, wynosił 43,4, czyli odpowiadał ciężkiemu ZSO (ryc. 4.) (12). U niektórych pacjentów początkowy wskaźnik OSDI wynosił nawet powyżej 70. Już po dwóch tygodniach regularnego ogrzewania powiek średni TBUT u stosujących tę terapię wydłużył się do 5,5 s – to przełożyło się na znaczne zmniejszenie dolegliwości, potwierdzone odpowiedziami w kwestionariuszu OSDI. Po ośmiu tygodniach stosowania kompresów EyeBag wszystkie parametry oceniane w badaniu przedmiotowym uległy poprawie, a średni wskaźnik OSDI wyniósł 17,7 – taki wynik klasyfikuje zaburzenia jako łagodny ZSO.

Katarzyna Szymanek, Piotr Szymanek, Anna M. Ambroziak